エステイシュバール商品FAXご購入フォーム

発送は注文から約1週間ほどかかりますので楽しみにお待ち下さい。
*A4サイズで、印刷して御使用下さい。
下記必要事項を御入力の上、
ＦＡＸ 　0120-082-901（オハダニ　キレイ）で、 送信して下さい。

お名前

　
フリガナ

　
メールアドレス

　
郵便番号

　
住所


電話番号

　
ＦＡＸ

　
生年月日

１９ 　　　　　年 　　　　　月 　　　　日
（例：１９９０年０８月０７日）
性別

　　　　　男性　　　　　　　女性
購入商品1/数量

コウネピュアクリーム　４０ｍｌ／１個/
１,８９０円 (消費税込み)

個
購入商品2/数量

コウネピュアオイル　３０ｍｌ／１個/
２,１００円 (消費税込み)

個
購入商品3/数量

ピュアネスソープ　１００ｇ／１個/
２,１００円 (消費税込み)

個
お支払い方法

クロネコヤマト宅急便による代金引換
コメント